近江八幡市立総合医療センターで薬品を間違って投与する医療事故

　【近江八幡】近江八幡市立総合医療センターは先月２５日、耳鼻咽喉科外来で聴力検査を受診した市内在住の乳幼児（生後６か月未満）に鎮静剤の「トリクロリールシロップ」を経口投与すべきところ、間違えて「８０％トリクロロ酢酸液」を投与する医療事故が発生したと発表した。
　事故は３月１１日に発生。乳幼児は検査前に間違った「８０％トリクロロ酢酸液」を与えられた際に吐き出したため、担当した准看護師（５０歳代）が間違いに気付き、「トリクロリールシロップ」を投与し直し検査を行った。
　帰宅した乳幼児は、不機嫌や入眠時にいびきがあるなど体調不良が起こったため同日、緊急外来を受診。診察した小児科医師は目立った症状がなかったため「問題なし」と診断し、帰宅した。
　翌１２日、哺乳不良が続き、口の中が白っぽく口周囲の荒れが目立つようになったため、再度、救急外来を受診。診察した別の小児科医師が気道狭窄の疑いと口腔粘膜障害と診断し、同日夜に入院の措置をした。
　入院治療を受けた乳幼児は、１５日から正常な哺乳ができるようになり、１０日後に退院したが、下顎部皮膚の熱傷により、皮膚が赤くなる症状が残っており、経過観察を受けている。
　病院は１３日、２つの薬品を間違えて投与したのではないかとみて調査を開始。関係者の聞き取りにより、名称が似ていることから准看護師が投与する薬品を間違ったものと判断。１５日、家族に状況を説明し謝罪した。
　また、病院は准看護師が間違った投与をした時点で直ちに担当医師や周囲の看護師に報告しなかったことから適切な初期対応ができず、症状を引き起こし、入院治療を要する事態に至ったとしている。
　再発防止策として「８０％トリクロロ酢酸液」は、診療科外来に常備せず薬剤部管理とし、その都度、薬剤部で払い出しする、名称が似ている薬剤の表示方法の検証と工夫、医療者に対し意識改革のための研修会の実施を講じるとしている。